Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно — шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ланча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30–60 минут позже.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис. 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа — с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т. е. использует смешанную терапию.

Рис. 9.1. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка — время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области — период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов.

Недостатки этой схемы:

1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.

2. Одномоментное введение большой дозы инсулина — порядка 40 ЕД и больше.

3. Отсюда — жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть — восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.

4. Значителен риск гипогликемии — как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.

5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик — пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):

1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части — например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.

2. Меньше риск гипогликемии.

Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:

1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).

2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания как в смысле времени приема пищи, так и ее количества.