|
«На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта — как аорта, — поясняет Дершоу. — Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом — принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища».
По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre h terre, «брюхом к земле». Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre a terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность. С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем. Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное. Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование — биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл. Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. |
