|
На такой случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он также не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор, который оповещал операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, как инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.
Иными словами, к аварии привели пять не связанных друг с другом событий. Инженеры в операторской никоим образом не могли узнать ни об одном из них. Описанные события не сопровождались грубыми ошибками или вопиюще неверными решениями. И все неисправности — закупорка водяного фильтра, закрытые клапаны, скрытая табличкой от глаз лампочка, неисправный предохранительный клапан и неработающий прибор оповещения — сами по себе были настолько незначительны, что по отдельности могли вызвать лишь временное неудобство. Причиной же аварии стало неожиданное слияние мелких неприятностей в одну большую проблему.
Для описания подобных аварий социолог Йельского университета Чарльз Перроу ввел термин «обычные аварии». Под словом «обычные» он не подразумевал их многократность. Имеются в виду аварии, возникающие при обычном, нормальном функционировании технически сложной системы. Современные системы, утверждает Перроу, включают тысячи элементов, варианты взаимодействия которых невозможно предугадать. Учитывая сложность систем, делает вывод ученый, определенные сочетания мелких сбоев неизбежно приводят к серьезнейшим последствиям. В своей работе 1984 года, посвященной техногенным катастрофам, Перроу на примере крушений самолетов, разливов нефти, взрывов на химических заводах и неполадок с ядерным оружием показывает, что многие из этих происшествий подпадают под определение «обычные». Кстати сказать, кинохит «Аполлон-13» служит прекрасной иллюстрацией «обычной аварии». Полет космического корабля «Аполлон» оказался под угрозой из-за комбинации неисправностей кислородного и водородного баков и индикаторной лампы, которая отвлекла внимание астронавтов от более серьезной проблемы.
Будь эта авария «настоящей» — т. е., столкнись миссия с проблемами из-за одной серьезной злонамеренной ошибки, — фильм получился бы гораздо менее глубоким и захватывающим. При «настоящих» катастрофах люди разражаются гневными тирадами и преследуют виновных. Одним словом, делают все то, что положено делать героям голливудских триллеров. Но катастрофа «Аполлона-13» необычна, потому что вызывает прежде всего не злость, а удивление — ведь все пошло не так, казалось бы, по совершенно незначительным причинам. Не было ни виноватых, ни раскрытых мрачных тайн, ничего особенного, кроме того, что все системы корабля пришлось восстанавливать после того, как они вышли из строя столь необъяснимым образом. В конечном счете «обычная авария» оказывается самой страшной.
3
Можно ли причислить взрыв «Челленджера» к «обычным авариям»? Казалось бы, нет. В отличие от трагедии на «Три-Майл-Айленд» в этом взрыве повинна единственная неисправность: уплотнительные кольца, предотвращающие утечку раскаленных газов из ракетных ускорителей, не выполнили свою функцию. Но, по мнению Воэн, неисправность уплотнительных колец — лишь симптом. Истинной причиной аварии явилась культура NASA, заявляет она, и эта культура привела к череде связанных с запуском шаттла решений, которые вполне укладываются в профиль «обычной аварии».
Вопрос сводится к тому, как NASA оценивало имеющиеся проблемы с уплотнительными кольцами ракетных ускорителей. Они представляют собой тонкие резиновые ленты, окаймляющие края каждого из четырех сегментов ракеты, и каждое кольцо действует как резиновая прокладка на банке с консервами, способствуя плотному и герметичному соединению частей ракеты. |