План написания аутоанамнеза курильщика

1.   Ф.И.О., дата рождения, состав семьи, зарплата, общий доход.

2.   Когда и по какой причине начали курить. Как сейчас оцениваете курение.

3.   Ваши реакции на первые затяжки.

4.   Когда появилась потребность в папиросе.

5.   Что чувствуете, если долго не курите.

6.   Какие перемены произошли в вашем организме (как влияет курение на психику, нравственность, здоровье, работоспособность).

7.   Как относятся родные, друзья к этой вашей привычке.

8.   Как отражается ваше курение на близких, особенно детях.

9.   Появлялось ли раньше желание отказаться от курения (когда, причины, мотивы) .

10.  Если прекращали курить — надолго ли, и как часто.

11.  Лечились ли от курения (сколько раз, где, результаты, когда).

12.  Что курили раньше (в период привыкания) и что курите теперь.

13.  До конца ли докуриваете папиросу, сигарету.

14.  Частота курения — раньше и теперь.

15.  Место курения (на работе, дома). Затрачиваемое время.

16.  Ваше самочувствие в период воздержания.

17.  Как на вас действуют первые затяжки после воздержания.

18.  Взаимодействие алкоголя и курения.

19.  Что хорошего получаете от курения: вы, ваши близкие, друзья, ваше предприятие или учреждение, все наше общество.

20.  Отрицательное, привнесенное вашим курением: вам, ближайшему вашему окружению дома и на работе, всему нашему обществу.

21.  В помещении, в присутствии детей, женщин — курите ли вы.

22.  Сколько времени, денег тратите на приобретение табачных изделий (в течение дня, месяца, года, всего курительного периода).

23.  Ваше понимание терминов: курильщик, некурильщик, прокурительный программист, пассивный курильщик.

Правила ведения дневника

Дневник ведется строго по форме, причем сначала указывается порядковый номер вопроса, а затем дается подробный ответ. Вопросы, для ответа на которые нет материала, прочеркиваются после указания их номера. Например: 4 —; 5 —. Писать в двух экземплярах, первый — для инструктора, копию сохраните и периодически перечитывайте.

Форма, по которой надлежит вести дневник

1.   Фамилия и инициалы.

2.   Дата.

3.   Отношение к спиртному. В случае срыва надлежит подробно описать все связанное с ним: субъективные и объективные причины, побудившие выпить, названия и количество принятых изделий, самочувствие и поведение до, во время и после выпивки, последствия ее, оценка поступка, реакция близких и т. п.

4.   Пребывание в компании пьющих, самочувствие и поведение в этой обстановке.

5.   Отношение к предложениям выпить, к соблазнителям и питейным ситуациям.

6.   Отношение к случайникам, пьяницам и алкоголикам.

8.   Употребление спиртного в сновидениях.

9.   Избавление от установки на употребление спиртного и настроенность на трезвость.

10.  Программа дальнейшего отношения к алкогольным изделиям.

11.  Алкогольные и трезвенные убеждения.

12.  Степень трезвенной проясненности сознания.

13.  Угасание привычки к употреблению спиртного.

14.  Угасание потребности в спиртном.

15.  Абстинентные переживания, вызванные воздержанием от употребления спиртного, их проявление, выраженность и угасание.

16.  Отношение к пьяным, к виду и запаху спиртного, к питейным заведениям.