Причина и пусковой механизм

Помимо путаницы с проявлением и причиной заболевания, о которой мы говорили выше, психиатрия нередко совершает ошибку, не различая истинную психическую причину и психический пусковой механизм. Заболевания, которые лишь запускаются из психического (а не имеют в нем причину), не заслуживают называться психогенными, речь в таких случаях идет о псевдопсихогенезе.

Довольно банально указывать на то, что психические заболевания, в том числе и психозы, могут быть спровоцированы, например, возбуждением. Однако здесь нужно помнить, что подобное возбуждение не всегда связано с боязнью. Спровоцировать психическую болезнь может не только лишь возбуждение, связанное с боязнью, но и возбуждение радостное. Так или иначе, речь идет о своего рода влиянии стресса. С другой стороны, нельзя упускать из виду, что касаемо пускового механизма в психическом важную роль в качестве патогенного фактора может играть не только чрезмерное напряжение, но и его прекращение (если оно происходит внезапно). Обычно здесь я привожу в пример характерные ситуации освобождения из концентрационного лагеря или военного плена[93].

Суть психотических заболеваний такова, что они при определенных обстоятельствах вообще не нуждаются в пусковом механизме. Возьмем оговоренный нами пример концентрационного лагеря. Нам известен пациент, который страдал в лагере Дахау манией, но после своего освобождения, несмотря на радостную внезапно представившуюся возможность удачной эмиграции, скатился в тяжелую депрессию. Все это говорит о безусловной независимости истинного психоза от судьбы или, если угодно, о судьбоносности самих психических процессов. В этом отношении статистические исследования Хиршмана дали достаточно доказательств относительной «устойчивости к влиянию окружающей среды» психозов и даже неврозов[94].

В конце концов, возможность провоцирования психотических заболеваний в соматической области (здесь мы не должны говорить о причинности!) – хорошо известный и признанный факт. Мы помним о типичном провоцировании психотических состояний такими соматическими интеркуррентными заболеваниями, как typhus abnominalis[95],[96] или commotio cerebri[97],[98]. Однако в качестве запускающих механизмов, действующих в соматической области, мы должны рассматривать не только подобные патологические, но и физиологические процессы. К примеру, пубертат представляет собой типичный временной период для шизофренических сдвигов (типичный настолько, что ранее он носил название dementia praecox[99]), в то время как для фазы эндогенной депрессии самым типичным временным периодом ее возникновения можно назвать климакс. Оба этих периода – пубертат и климакс – являются провоцирующим эндокринным фактором, и все же никому не придет в голову принимать эндогенную депрессию за эндокринное заболевание.

Само собой разумеется, что именно в случае эндогенных депрессивных состояний, вызванных климаксом, обсуждается также и одновременный их запуск из психического: человек задумывается о страхе потери возможностей и об экзистенциальных итогах: что человеку должна жизнь и что он ей задолжал. Если этот экзистенциальный итог получается отрицательным, пусть и субъективно или мнимо, тогда можно говорить, если угодно, не столько о психическом пусковом механизме эндогенно-депрессивного психоза, сколько о комбинации эндогенной, психотической депрессии с психической, невротической депрессией.

Зададимся вопросом, в чем, собственно, состоит разница между причиной и пусковым механизмом, ведь в некотором смысле пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то косвенной. Косвенная причина в этом смысле – это не только пусковой механизм, это еще и то, что принято называть условием. Что-то обусловливать – это еще не значит вызывать что-то или быть причиной чего-то.