Схема №1

Депрессия глазами психиатра

Чтобы сгладить этот парадокс, стали говорить не об избирательности действия антидепрессанта, но о силе его блокирующего действия. Впрочем, и по этому показателю перечисленные новые антидепрессанты превосходят амитриптилин, однако очевидно уступают ему по терапевтическому эффекту. С другой стороны, тримипрамин, например, будучи вполне хорошим антидепрессантом, обнаруживает относительно слабую блокирующую активность в отношении всех нейромедиаторов, а кокаин, будучи прекрасным ингибитором обратного захвата нейромедиаторов, не только не демонстрирует какой-либо тимоаналептической активности, но, напротив, зачастую усугубляет течение депрессии. Наконец, абсолютно непонятно, почему один антидепрессант работает, а другой – нет, тогда как их механизмы действия, по утверждению фармакологов, одинаковы…

Чем же в конечном итоге может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2—2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка: «превосходит эффект плацебо в…» – такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулем), при этом, с одной стороны, где-то теряются еще 40%, ас другой стороны, – депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и не превзойдена, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. И у практикующих психиатров иногда создается впечатление, что антидепрессант без побочных эффектов – уже не антидепрессант. Впрочем, все сказанное – из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счете рвешь волосы на собственной голове.

Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание ее этиопатогенеза остается весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде психиатрами (в подавляющем их большинстве) игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший еще недавно вроде бы «нормальным человеком», постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.

Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии

Вот тут-то, собственно, и встает вопрос о позиционировании психиатрии и психотерапии. Традиционный подход, сформировавшийся, по крайней мере, в отечественной науке, предлагает рассматривать психотерапевта как психиатра, который использует не биологические (психофармакотерапия, ЭСТ и др.), а психосоциальные методы лечения психических расстройств («словом», «средой» и др.). Это в свою очередь заставляет думать о том, что психиатрический взгляд на психическое расстройство – в частности, на депрессию – действителен и для психотерапевта.

Но представим себе на секунду, что психотерапевт смотрит на пациента с депрессивным расстройством глазами психиатра. Во-первых, он видит все, что заключает в себе феноменологическое описание этой болезни, то есть большое число симптомов, которые нельзя растащить по отдельности и заняться их «сателлитным» лечением – эффекта все равно не будет.