Возможно, вы обнаружите, что пациент в принципе не против психотерапии, просто не хочет работать с вами. Одного психиатра из Пенсильванского университета попросили взять на лечение агрессивно настроенного молодого человека с диагнозом шизоидное расстройство личности, которого перенаправил дерматолог. Этот пациент обошел множество дерматологов по поводу проблем с кожей, и в итоге один из специалистов догадался, что у него в первую очередь серьезные эмоциональные проблемы. Я бы счел, что это хождение по дерматологам – компульсивное: пациент фиксируется на коже вместо того, чтобы разобраться в проблемах в своей жизни. Он злился, не желал сотрудничать и объявил психиатру: «Вы не сможете мне помочь». Психиатр тоже был раздражен и не знал, что делать дальше. Если бы вы были его психотерапевтом, что вы сказали бы этому пациенту?

Я бы сказал: «Вы можете сформулировать, с чем вам нужно помочь?» Пациент ответил бы: «У меня зуд». Что вы сказали бы дальше?

Я бы сказал: «Думаю, зуд – это очень неприятно (эмоциональное эмпатия). Вы не могли бы сказать, какого рода помощи вы ищете? (Расспрашивание.)» Это и есть суть всего дела. Зачем он вообще пришел к специалисту? Чтобы он его почесал? Прошу прощения за сарказм, но я просто хочу подчеркнуть, насколько важно обсудить с пациентом конкретные задачи. Ведь вопрос в том, как вы будете работать вместе с пациентом.

Вы могли бы спросить пациента, не слишком ли напряженная ситуация у него в семье и не хочет ли он поговорить о каких-нибудь жизненных проблемах. Вероятнее всего, он отклонит это предложение и прервет терапию. Но вы хотя бы попытаетесь выяснить, какого рода помощь ему нужна, и найти точки соприкосновения.

Еще одно отношение, которое может мешать выполнению заданий по самопомощи, – это страх перемен. Некоторые пациенты испытывают смешанные чувства по поводу выздоровления. С одной стороны, им хочется чувствовать себя лучше, а с другой – будущее их пугает. Одна моя пациентка по имени Кейт внезапно бросила делать домашние задания после первых нескольких сеансов: «Доктор Бернс, когда вы сказали, что у пациентов, выполняющих эти задания, состояние в среднем улучшается на 80 %, а у тех, кто не выполняет, не улучшается совсем, мне вдруг стало страшно. Я больше не могу мотивировать себя их выполнять. Мне страшно, что терапия сработает и все начнет меняться». Что ей ответить? Запишите свои предположения:

Я бы спросил: «Что вас так пугает в выздоровлении? (Расспрашивание.) Что, по-вашему, может случиться? (Расспрашивание.)» Оказалось, что Кейт боится сближаться с людьми, в том числе со своим мужем. Она сказала, что она «закрытый человек» и ей некомфортно открываться. Ее изначальный диагноз это подтверждал: вдобавок к хронической депрессии у нее имелось тревожное расстройство личности. Она сказала: «Моя семья была уверена, что на самом деле я не выйду замуж за Хэла и в последний момент все отменю. Мне нравится свобода, и мы с Хэлом занимаемся каждый своим делом. Если мы слишком сблизимся, это может вызвать проблемы. А если я буду сохранять дистанцию, то смогу оставаться в моем собственном мирке. Мне говорят, что я должна общаться более открыто, но мне, честно говоря, не хочется, чтобы стены вокруг меня рухнули».

Что бы вы ответили на месте ее психотерапевта?

Я бы попытался разложить по полочкам ее страх: что, по ее мнению, случится, если она слишком сблизится с мужем? А потом поинтересовался бы, есть ли какие-то проблемы, над которыми мы могли бы вместе поработать, чтобы ей было не так страшно.