Обязательно перед назначением препарата нужно проверить уровень креатинина. У кандидатов на прием метформина он не должен быть выше 130 ммоль/л у женщин и 150 ммоль/л у мужчин.

Что значит «потенциально возможное нарушение функции почек»? Например, раньше было правило: при поступлении в госпиталь метформин отменять! Потому как внутри больницы возможны ситуации, когда при исследовании могут вводить контраст, а это может временно ухудшить функцию почек. (В любом случае, если вам амбулаторно надо пройти компьютерную томографию, метформин надо отменить накануне и возобновить не ранее, чем через два дня после исследования.) Да и не только это; например, передозировка мочегонных и обезвоживание.

Вообще раньше избегали назначать метформин пожилым больным, когда снижение почечной функции встречается довольно часто. Сегодня эти правила вроде никто не отменял, но я уже давно не видел, чтобы им кто-то следовал!

Прием метформина необходимо прервать за сутки до прохождения КТ.

Также противопоказаниями являются сердечная недостаточность, алкоголизм, печеночная недостаточность. Исследования показывают: если назначать метформин обдуманно, то риск тяжелого ацидоза сводится к нулю. А вот то, что встречается реально, — это желудочные проблемы: отрыжка, тошнота, тяжесть, металлический вкус во рту. В подавляющем числе случаев надо просто потерпеть: через неделю-другую обычно все проходит. Внимание: у нас любят при описанных симптомах диспепсии давать метоклопрамид («Церукал»). Вместе с метформином его давать нельзя: он снижает скорость выведения последнего и повышает его концентрацию в крови.

Кстати, и влияние метформина на уровень сахара достигается далеко не сразу, обычно это занимает те же пару недель. Работающая доза метформина — 1500–2000 мг, именно в таких дозах проявляется профилактическое действие метформина против атеросклероза и рака (начинают обычно с 500 мг и постепенно повышают).

При недостаточном эффекте метформина на уровень сахара его обычно комбинируют с препаратами из группы сульфанилмочевины. Это самые старые сахароснижающие препараты. К ним относятся глибенкламид («Манинил») и многие другие. Работают через усиление выделения инсулина поджелудочной железой. Эффект умеренный, снижает уровень гликозилированного гемоглобина на 1 % (если было 8,5 %, минус 1 % будет 7,5 % — вынужден это написать, так как, если не знать, что гликозилированный гемоглобин выражается в процентах, можно неправильно понять, — подумаешь, какой-то 1 %!). Могут способствовать небольшому увеличению веса, но главное — вызывать падение уровня сахара в крови, вплоть до потери сознания!

Особенно это относится к больным, которые применяют «долгоиграющие» сульфиды: «Глибурид», хлорпропамид («Диабинезе»), глимепирид («Амарил»). Особенно внимательными должны быть пожилые люди и те, кто регулярно принимает аспирин или кроверазжижающий препарат варфарин («Варфарекс»), фениндион («Фенилин») или аценокумарол («Синкумар»). (У «Диабинезе», кстати, есть еще одна неприятная особенность: его не стоит сочетать с алкоголем — будет плохо!) Так что принимать их надо с осторожностью, но сочетание метформина и препаратов этой группы работает очень хорошо и сегодня наиболее популярно!

Другая группа препаратов успешно сочетается с приемом метформина, к ней принадлежат известные многим диабетикам репаглинид («Прандин») и натеглинид («Старликс»).

Они структурно отличаются от препаратов сульфамидмочевины, действуют немного через другие рецепторы, но в итоге действие очень схоже как по уровню снижения сахара, так и по характеру побочных явлений.