У такого «технического» провала есть три причины. Во-первых, вы, возможно, не договорились с пациентом о цели терапии или не разработали конкретную, выполнимую программу для каждой сессии. Психотерапевты часто не понимают, что источник трудностей именно тут, хотя это самая распространенная причина. У пациента есть смутное, неоформленное стремление «чувствовать себя лучше», но при этом вы с ним не выявляете никаких конкретных проблем (например, несчастливый брак или неудавшаяся карьера).

Вторая причина «технического» провала – возможно, вы с пациентом, несмотря на понимание конкретной проблемы, еще не определили оптимальную стратегию ее решения. Например, пациент страдает прокрастинацией (в работе или учебе). Вы несколько раз попытались применить определенные техники и заметили, что они не работают. Вы сдаетесь и приходите к выводу, что пациент просто не хочет меняться, поэтому берете на себя более пассивную роль – друга и слушателя.

Предположим, у вас есть пациентка с саморазрушительным убеждением: «Я заслуживаю страданий, потому что много лет назад сделала аборт» (или «Я больше никогда не буду по-настоящему счастлива и довольна, потому что меня отверг любимый человек», или «Я все должна делать идеально», или «Делиться своими сокровенными чувствами с окружающими очень опасно», или «Я никчемный человек, потому что остальные намного умнее, привлекательнее и успешнее меня»). Вы пробуете первую, вторую, третью, пятую, десятую когнитивную технику, но обнаруживаете, что пациентка по-прежнему в ловушке своей системы убеждений. Чтобы помочь пациентам изменить их вредные установки и негативные модели мышления, нужны творческий подход и настойчивость. В главе 6 я описал множество когнитивных техник, и вам, возможно, придется без устали пробовать одну за другой, пока наконец-то не отыщется подходящая комбинация. Если вы быстро сдадитесь, то дверь может навсегда остаться запертой.

Мотивация

Третья причина провала терапии может заключаться в смешанных чувствах пациентов по поводу выздоровления. Простой пример: то, что мы считаем «проблемой» нашей пациентки – ожирение, депрессия, чрезмерная зависимость от родителей, – на самом деле может быть «решением» ее проблем (страха близости, сексуальности, взросления). Наши попытки помочь ей «решить проблему» диетами и упражнениями по самопомощи могут столкнуться с сопротивлением, если нам не удастся осмыслить более глубокие переживания пациентки и ее страх перемен. Нужно предложить ей задуматься, как изменится ее жизнь, если ей действительно станет лучше. Готова ли она к сексуальным отношениям с мужчинами? Действительно ли она хочет оставить родной дом и встретиться с миром лицом к лицу одна? Ее отчаяние и переедание могут быть для нее болезненными и унизительными, но эти привычки – старые друзья, знакомые и надежные, а мы не любим расставаться с друзьями. Знакомая, привычная боль, вызываемая ожирением, одиночеством и низкой самооценкой, может быть в некотором смысле предпочтительнее леденящего страха перед необходимостью рисковать и двигаться вперед.

В следующих главах я опишу техники, которые мы с коллегами разработали для работы с трудными пациентами. Такие пациенты представляют собой проблему как для клинической практики, так и для теоретической работы – и это прекрасно. Когда терапия буксует, решение зачастую предполагает существенный рост, что касается и пациента, и психотерапевта. Надеюсь, вы разделите наш интерес к этой теме и откроете для себя новые способы решения этих проблем.